Заполнить документы

Все необходимые перед первым визитом документы можно оформить заранее, дома. В клинике вам останется только поставить подпись.

Важно! На первый визит с несовершеннолетним обязательно должны прийти родители или законные представители (опекуны, усыновители или попечители). Только они подписывают договор и согласие на медицинское вмешательство в присутствии сотрудника медицинского учреждения.
Необходимо принести оригиналы документов: паспорт законного представительства и паспорт или свидетельство о рождении ребенка/ постановление органов опеки/свидетельство о государственной регистрации акта усыновления ст. 125 СК РФ

Данные пациента*

Пациент ребенок?

Документы ребенка*

Данные законного представителя*

Заполняется, если ребенок до 18 лет или недееспособный гражданин

Адрес регистрации*

Адрес проживания*

Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь*



Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; IP-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Вышеуказанные данные обрабатываются с использованием интернет-сервиса Яндекс.Метрика. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.